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Você continua um humorista de mão cheia como na época da universidade?

Essa resposta é séria. Continuo sim, porém com um caráter mais professoral. Por isso, as tiradas, apesar de mordazes, são cada vez mais motivadoras e inspiradoras do que em Florianópolis. Deve ser fruto do amadurecimento doloroso e precoce, pois os casos atendidos levam a isso naturalmente. Já pensei em fazer uma série de shows do tipo standup comedy só com o material oriundo de mais de 2000 casos de overdose atendidos. Seria hilário, mas teria que largar a medicina e mudar detalhes pitorescos que poderiam identificar as pessoas, para não atentar contra a ética profissional. Pena que daí perde a graça. Beijos zigomáticos.

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Oq vc acha de intoxicação por BPA contido em embalagens plasticas?

O BPA (bisfenol A) é um interfente endócrino (ou desregulador, ou ainda disruptor - em um anglicismo desaconselhável), com potencial anti-androgênico e pró-estrogênico. Além disso, o BPA é neurotóxico e carcinogênico. Há alguns anos, antes do BPA ter sua toxicidade melhor caracterizada e reconhecida, tive um paciente que cometeu suicídio após ter ingerido inadvertidamente certa quantidade de plástico derretido. Considerado paciente "psiquiátrico", não conseguia conviver com a perda da libido e a disfunção erétil que se sucederam. Hoje talvez ele poderia ter recebido algum tratamento mais eficaz. Um caso infelizmente emblemático que exemplifica como a compreensão da toxicidade de uma substância (relativaente recente no caso do BPA) pode ocorrer muitas décadas após sua introdução no mercado, o que prejudica a saúde das pessoas e dificulta o estabelecimento do nexo causal.

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Pacientes intoxicados ou em franco delírio psiquiátrico? Algumas considerações pessoais...

Atribuir às pessoas enfermas a culpa por sua condição é um hábito comum de autoridades humanas e de alegadas autoridades divinas. Infelizmente, ao se revelarem os mecanismos do controle emocional, até pouco tempo totalmente incógnitos, é possível que tais descobertas sejam utilizadas contra os indivíduos doentes a quem deveriam beneficiar. Por outro lado, uma revolução no modelo médico vigente poderia ser desencadeada. Na mesma medida em que mudanças profundas no modo de vida trazem a perspectiva de melhor qualidade de vida, elas são igualmente necessárias para cortar os crescentes custos da saúde coletiva, o principal objetivo na ideologia da "medicina financeira" (LEFF, 2001).

A insatisfação crescente com a medicina convencional é decorrente da insatisfação com a própria vida moderna. Esse fenômeno tem se traduzido na busca por várias terapias "alternativas", muitas vezes praticadas por leigos, que em alguns casos têm o objetivo de iludir pessoas enfermas. Tais práticas podem causar muito mais do que prejuízos financeiros; podem também causar danos físicos e psicológicos sérios - muitas vezes, irreversíveis. No caso de pacientes expostos a agentes químicos, a disseminação de informações sobre Toxicologia entre os médicos parece ser o único antídoto.

Concorda-se que mais pesquisas científicas de qualidade precisam ser feitas para testar as hipóteses fisiopatológicas suscitadas de causalidades tóxicas e psiquiátricas. Porém, a comprovação de qualquer hipótese não deve excluir as demais, já que a eventual explicação pode envolver a integração de diversos modelos (SULLIVAN Jr. et al., 2001).

Contudo, no momento em que correntes científicas diametralmente antagônicas durante décadas parecem iniciar um período de síntese, cabe aqui uma reflexão sobre o próprio método da argumentação científica. Sabe-se que a metodologia da argumentação e uma perspectiva de incredulidade e ceticismo são ingredientes essenciais de qualquer jornada intelectual, incluindo aquelas relacionadas com a arte e a ciência do cuidado médico. Uma abordagem científica sistemática baseada na verificação da validade de crenças, opiniões, percepções, dados e conhecimentos deve ser praticada e perpetuada. Tal abordagem deve ser valorizada justamente pelo fato de ser potencialmente incompleta, incorreta e mal-interpretada (RODNING, 1992).

Nesse contexto, deve-se ressaltar que a contestação da etiologia das intoxicações ocupacionais e ambientais distrai os pacientes dos objetivos terapêuticos e os empregadores dos objetivos preventivos, e que os cuidados psiquiátricos devem complementar os demais cuidados clínicos, ao invés de excluí-los (ESCOBAR et al., 2002; ENGEL Jr. et al., 2002). Atualmente, considera-se que a distinção entre transtornos "mentais" e "orgânicos" pode ser considerada uma prática anti-ética
(WRIGHT et al., 1998; CACIOPPO et al., 2000).

Parece ser possível dispensar sentimentos iconoclastas ao se prever que muitos dos expostos a agentes químicos e que foram diagnosticados como portadores de "histeria" ou "transtorno conversivo", ou ainda "transtorno delirante" e "parafrenia", serão brevemente considerados pessoas "realmente doentes", o que infelizmente ainda não são para parcela considerável dos profissionais médicos. Portanto, é possível se imaginar que simultaneamente sejam extintas as abordagens médicas inadequadas ainda hoje praticadas, que ignoram o impacto da enfermidade e, infelizmente, acabam por perpetuar situações de aniquilamento social.

Quando os pacientes que lhe solicitarem ajuda relatarem sua inglória peregrinação por vários consultórios médicos, irritados por terem sido considerados indivíduos “histéricos” ou "esquizofrênicos" e, frustrados por não terem suas limitações e sofrimentos resolvidos, lembre-se sempre, antes de efetuar um juízo de valor, das palavras de Micale (1995): “a história da histeria ilumina a história das idéias; em outras palavras, é a história de como entendemos a nossa própria mente”.

Ecopsicologia no combate à crescente prevalência de distúrbios mentais

Ecopsicologia é a disciplina que une os campos da Ecologia e da Psicologia. Seu objetivo é criar uma visão integral da saúde, incluindo nosso relacionamento com a Terra, nossa comunidade e nós mesmos. As relações entre saúde e sistema econômico também são abordadas. Em um ensaio, Kanner e Gomes (1995) afirmam que nos dias de hoje a dominação “se transforma em uma maneira de negar a dependência, uma dependência que é definida culturalmente como uma falha e uma humilhação (...)”. A dominação é percebida pela sociedade “como uma parte natural e inevitável da vida”. O domínio sobre a biosfera também é discutido: “dominando a biosfera e tentando controlar processos naturais, nós podemos manter a ilusão de que somos radicalmente autônomos."

Considerando a crescente prevalência de transtornos psiquiátricos, pode-se fazer uma analogia com a interpretação de Glendenning (1995) para a dissociação, que seria um mecanismo de defesa do ego contra a violação traumática de nosso relacionamento com a Terra, “expulsando-a de nossa experiência dolorosa para nos tornarmos inconsciente dela”. A natureza, que deveria ser a fonte primária de satisfação, acabaria sendo fonte de comportamentos autodestrutivos ao ser negligenciada, corrompida e indisponibilizada. Sem poder usufruir da natureza, a sociedade seria conduzida à “fontes secundárias de prazer, como as drogas, a violência, o álcool os produtos de consumo e as máquinas em geral”.

Ou seja: doses maciças de natureza e convívio social poderiam, em tese, ajudar muito mais que alguns miligramas de venlafaxina - sem as desvantagens dos efeitos colaterais. Apesar do meu relativo ceticismo em relação a essa magnitude da importância creditada a essa teoria, meu ceticismo é ainda muito maior em relação à panacéia atribuída à psicofarmacologia atual.

Teoria da cognição de Santiago e a relação mente-corpo

Ao rever os novos conceitos propostos por Gregory Bateson e elaborados mais extensivamente por Humberto Maturana e por Francisco Varela na chamada Teoria da Cognição de Santiago (também conhecida como Biologia do Conhecer), Capra (1997) atentou para as implicações revolucionárias desse novo conceito da mente.

O fundamento central da teoria de Santiago é a identificação da cognição, o processo do saber, com o processo da vida. A cognição, segundo Maturana e Varela, pode ser entendida como a atividade envolvida na geração e na autoperpetuação dos sistemas vivos. Incluiria a percepção, a emoção, a linguagem, o pensamento conceitual, o comportamento, e todos os atributos restantes da consciência humana.

Segundo Capra, a teoria de Santiago da cognição "é a primeira teoria científica que supera realmente a divisão cartesiana entre mente e matéria, o que representaria dois aspectos complementares do fenômeno da vida, uma conexão inseparável entre o processo e a estrutura”. Além disso, “os sistemas nervoso, endócrino e imunológico estão sendo reconhecidos cada vez mais como um complexo e uma rede interconectada”.

Maturana e Varela (1991) afirmam que o sistema imunológico necessita ser compreendido como uma rede autônoma, cognitiva, responsável pela identidade "molecular" do corpo. Esse campo, denominado “imunologia cognitiva”, pode proporcionar novas aplicações clínicas para uso em diversas doenças imunológicas.

Para os autores, “uma visão sofisticada do conceito de saúde não se desenvolverá até que nós compreendamos o sistema nervoso e o sistema imunológico como dois sistemas cognitivos de interação, dois cérebros em conversação contínua".

Suceptibilidade genética e ética médica

Considera-se que o enlace da informação sobre a variabilidade genética com as informações sobre fatores ambientais, nutricionais, comportamentais, metabólicos, médicos, e de cuidados à saúde será progressivamente necessário para prevenir e tratar as doenças, com repercussões em saúde coletiva (VAN OMMEN, 2001). As teorias evolucionárias tendem a concordar que a seleção natural está condicionada às interações gene-ambiente. Já que a contaminação progressiva do ambiente está revelando sucetibilidades individuais como os polimorfismos genéticos e o predatismo social, pode-se dizer, extrapolando o conceito original de Ayres (1984), que os agentes químicos estão provocando um novo tipo de evolução, o “Darwinismo químico”.

A genética em saúde coletiva é uma área interdisciplinar emocionante que congrega todas as ciências da saúde para enfrentar o desafio emergente de interpretar o significado da variabilidade genética dentro das populações (VAN OMMEN, 2000). Cada vez mais, a informação genética traz a promessa da prevenção, da detecção precoce, e da melhoria no tratamento para o câncer e outras doenças geneticamente relacionadas (FRANK, 2001).

Embora as buscas da Ecogenética consistam em examinar diferenças geneticamente mediadas na suscetibilidade aos agentes ambientais, os pesquisadores freqüentemente examinam a relação entre marcadores genéticos e doença, sem consideração aos determinantes ambientais (KHOURY et al., 1988).

Um exemplo no qual essa negligência inapropriadamente dicotomizatória ocorre comumente é o estudo da caracterização genética de traços comportamentais característico da Sociobiologia. Na década de 1950, etólogos estudaram o que pareceram ser comportamentos coletivos evolutivos. Eles formularam a hipótese de que a seleção poderia operar-se em nível de grupo. As primeiras interpretações sociobiológicas da cultura como um processo derivado de processos genéticos foram seguidas por outras idéias em que a cultura, canalizada por predisposições evolutivas, estava essencialmente livre do determinismo biológico (CROGNIER, 2000).

As tentativas dos sociobiólogos de demonstrar o determinismo genético de traços psicológicos em estudos com gêmeos monozigóticos até o momento têm falhado, devido ao alto grau de discrepância na expressão de várias doenças entre os indivíduos estudados. Apesar da inquestionável validade em se estudar os fatores genéticos das doenças mentais, tais estudos podem revelar um uso ideológico perigoso da ciência, a qual poderia ser utilizada como uma ferramenta para a opressão social (PERRY, 1980; SOCIOBIOLOGY STUDY GROUP, 1976).

Por outro lado, novos conhecimentos sobre os mecanismos controladores da expressão gênica desafiam os conceitos tradicionais de toxicogenética. A discordância em gêmeos monozigóticos na expressão de várias doenças gerou a busca de explicações além das já consagradas, gerando estudos em Epigenética. A Epigenética estuda as modificações na expressão gênica controladas por mudanças não nos genes em si, mas em outros processos. Exemplos desses processos são a metilação e demetilação do DNA e a acetilação e deacetilação de histonas, alterando a própria estrutura da cromatina. Esses fenômenos são herdados, porém reversíveis; sendo também responsáveis pela identificação do DNA como self (PETRONIS, 2001).

Atualmente, trabalhadores e outras pessoas são expostas constantemente à substâncias carcinogênicas, geralmente sem seu conhecimento, e sem seu consentimento livre e esclarecido. Há um inegável risco do emprego incorreto da informação genética por empregadores, por companhias de seguro e outros.

Ao invés de provocar um investimento nos esforços para a restrição do uso de produtos tóxicos e para a criação e manutenção de ambientes de trabalho com baixo risco tóxico, as suscetibilidades genéticas têm se revelado como um meio de colocar em voga novamente a mentalidade de que “a culpa é da vítima” ("blame the victim ideology").

Para Frank (2001), a possibilidade da Toxicogenética dar margem a um uso errôneo dessa tecnologia, com objetivo de culpabilizar os pacientes por suas suscetibilidades individuais na biotransformação de xenobióticos, é algo que merece maior reflexão da comunidade científica no sentido de promover uma utilização ética e responsável. A criação de marcos regulatórios na legislação brasileira nesse sentido é uma discussão que está bastante atrasada.

O desafio da verdadeira responsabilidade socioambiental

É importante destacar que intoxicações graves são mais comuns nos países em desenvolvimento, justamente onde a disponibilidade de exames complementares e o estabelecimento da relação dose-efeito é problemática (BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
Muitas vezes as exposições aos agentes químicos são desnecessárias, e só ocorrem devido à exploração do trabalho em condições insalubres e perigosas. Pode parecer uma teoria marxista, mas essa situação sugere ironicamente que o sistema econômico está se encarregando de explicar de algum modo por que motivo ele é causador ou agravador de doenças (NAVARRO e BERMAN, 1983). Conforme May (1997):

“O dinheiro motiva as pessoas, lubrifica a movimentação de recursos, mobiliza o talento e derruba algumas barreiras (...) Mas o dinheiro tem também um lado escuro; pode distrair, corromper, distorcer, e cruelmente excluir. O dinheiro é um empregado útil mas desobediente; às vezes, um mestre duro.”

Utilizando a criatividade e os conhecimentos científicos de forma adequada, a empresa que respeita o ambiente pode fornecer fortes retornos ao acionistas e também aumentar seus negócios ao encontrar-se com as necessidades humanas das sociedades em torno do mundo. Para Holiday, “focalizando na ciência, na intensidade do conhecimento, e na melhoria integrada da produtividade, esse novo tipo de estratégia é acompanhado por uma nova forma de medir o progresso quantitativamente”, sendo que “o crescimento sustentável deve ser visto não apenas como um programa para o desempenho ambiental melhorado, mas como uma maneira detalhada de fazer negócio, cujo valor econômico é imenso e abre novas oportunidades”. Espera-se que as companhias se conscientizem de que podem gerar valores substanciais agregados à sustentabilidade ao realçar a qualidade de vida em torno do mundo e ao proteger o ambiente (HOLLIDAY, 2001). Diante das pressões do governo e da indústria, cabe lembrar que Sexton et al. (1993, 1999) afirmam que para a conquista de uma justiça ambiental a pesquisa deve exercer um papel central no estabelecimento de decisões informadas, fundamentadas em estudos científicos confiáveis. Dieter et al. (1997) afirmam que as decisões regulatórias devem ser socialmente consensuais, mas que em geral, certos segmentos da sociedade consideram e toleram os efeitos adversos das exposições inevitáveis de formas diferentes entre si, gerando conflitos.

Dayan (1995) descreve meticulosamente as incertezas metodológicas dos estudos de avaliação de risco, assim como as dificuldades na epidemiologia das intoxicações. Também acredita que as influências políticas e empresariais são potenciais fontes de viés nas pesquisas. Denúncias contra os métodos de atribuição dos limites de tolerância e o possível comprometimento desses processos com os interesses industriais foram relatados (ZIEM e CASTLEMAN, 1989; CASTLEMAN e ZIEM, 1995).

Grieco (1993) reconhece que tais riscos de interferências ilegítimas são reais. Contudo, acredita que a ciência tem contribuído para promover a saúde ocupacional, apesar de todos os problemas enfrentados. O papel desempenhado por características subjetivas dos estudos toxicológicos deve congregar a indústria, os pesquisadores e o governo. Suposições e interpretações da avaliação de risco necessitam de perspectivas psicológicas, sociais e políticas mais abrangentes, com atenção a escolhas e valores éticos. Deve-se valorizar a interferência de fatores genéticos, biológicos e sociais. Decisões estritamente estatísticas são baseadas em uma entidade considerada abstrata para a sociedade e não consideram adequadamente os fatores interferentes citados (RICCIARDI, 2000).

Aceita-se o fato de que a percepção do risco e a referência a sintomas possam sofrer influência de uma certa histeria sobre a tecnologia química sem que haja sustentação teórica adequada (MACGREGOR e FLEMING, 1996). Por outro lado, acredita-se que efeitos sutis em populações expostas cronicamente ainda são desconhecidos (RAY, 2000), o que é preocupante, já que doenças ambientais freqüentemente se manifestam tanto através de problemas médicos comuns, quanto por sintomas inespecíficos (AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY, 1992).

Muitos estudos já foram realizados sobre a influência dos fatores psicossociais e ambientais como a produção e o consumo desenfreado sobre condições de saúde e, por consequência sobre o ambiente. Portanto, as débeis repostas para o enfrentamento compartilhado desses fatores é sintomática da falta de progressos em saúde pública e corroboram com a teoria de que a sustentabilidade talvez seja um mito (LINK e PHELLAN, 1996).

Por outro lado, é possível acreditar ainda que, por meio dos investimentos públicos e privados em educação ambiental, capacitação científica e inovação tecnológica, talvez seja possível contradizer essa previsão pessimista e que, num futuro breve, possamos conciliar os interesses primordias de promoção à saúde humana e proteção do ambiente com as necessidades não menos importantes de geração de riquezas e distribuição de renda em nossa sociedade.

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E quais são as causas que vc defende?

O atendimento adequado aos pacientes intoxicados sejam neonatos ou idosos, dependentes químicos ou suicidas, trabalhadores expostos ou vítimas de contaminação da água, do ar e dos alimentos. A preservação do ambiente. A educação e proteção de crianças vulneráveis. A geração de oportunidades que permitam uma melhor distribuição de riquezas.

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Filosofando sobre o estabelecimento de nexo causal em Toxicologia Clínica Ocupacional e Ambiental

Filosofando sobre o estabelecimento do nexo causal em pacientes "ocupacionais" e "ambientais", escrevi este texto no intuito de construir uma impensável conciliação positivista entre as perspectivas idealistas e materialistas vigentes no momento, altamente antagônicas e insuficientes. Espero que gostem. Tem um dejà vu reciclador aí, ok? Sintam-se avisados. Lá vai:

A idéia de causa-e-efeito tem um papel diário na vida cotidiana das pessoas e, de forma especial, nas ciências da saúde. A questão da causalidade tem sido discutida desde a Antigüidade Clássica pelos filósofos gregos até mais recentemente, entre pensadores como Newton, Leibniz, Hume e Stuart Mill. Todavia, mesmo após séculos de filosofia, um dilema persiste: não sabemos se a causalidade é parte da ordem natural do universo ou apenas um construto mental do qual as pessoas se utilizam para tentar compreender o que lhes acontece (AICKIN, 2002).
No campo da Medicina do Trabalho e da Epidemiologia, Ramazzini e Hamilton eram capazes de estabelecer o nexo causal com base nos relatos de caso e em relações de associação percebidas subjetivamente. Em suas épocas, não havia objeções ou questionamentos sobre a plausibilidade biológica da relação de causalidade, tampouco havia a exigência de estudos dos mecanismos de ação tóxica dos agentes químicos encontrados no local de trabalho – bastavam-lhes o status de especialista. O estabelecimento de relações entre causas e efeitos passou a ser progressivamente mais exigente, culminando na publicação do trabalho de Bradford Hill com os critérios para estabelecimento de relação de causalidade, o qual se tornou a base para a definição de diagnósticos de enfermidades ocupacionais e ambientais utilizados atualmente (FELDMAN, 1999; HILL, 1965; SCHAUMBURG, 2000; VALCIUKAS, 2002).
Diversos países têm uma disponibilidade deficiente de ferramentas diagnósticas e de serviços clínicos especializados em Toxicologia Ocupacional e Ambiental. Ademais, a educação médica contemporânea freqüentemente ignora assuntos relacionados à Toxicologia. Portanto, o estabelecimento da relação dose-efeito e do nexo causal em indivíduos com exposição química pode se tornar uma tarefa difícil para os profissionais envolvidos no atendimento desses pacientes (SAMUELS, 1999). Infere-se que em países como o Brasil é necessário o desenvolvimento de programas de toxicovigilância sistemáticos, interinstitucionais e interdisciplinares que possam avaliar sistematicamente as populações expostas e prevenir a ocorrência de novas intoxicações. Todavia, o processo de estabelecimento de relações de nexo causal nos casos de trabalhadores e moradores expostos é problemática, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o uso irregular de agentes químicos é mais intenso (LANDRIGAN, 1999; SAMUELS, 1999; BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
As controvérsias envolvendo causalidade tóxica são fomentadas às custas da divergência entre os critérios médicos e legais para a definição da causalidade, além da tradicional atribuição do ônus da prova ao cidadão reclamante (CRANOR, 2006). O estado-da-arte na determinação da causalidade ocupacional de enfermidades recomenda que a causalidade não seja binária, dicotômica, mas sim por meio de um espectro de diversas intensidades de relações de causalidade. A causalidade tóxica pode ocorrer de diversas maneiras não-excludentes, freqüentemente simultâneas: direta, precipitante, subjacente, agravante ou por proximidade. A atribuição de uma causa tóxica pode ser realizada por meio de diversos critérios somados: do relato do trabalhador, da coerência lógica na cronologia da história mórbida, da força das associações exposição-efeito e dose-resposta nos estudos epidemiológicos – quando analisados criticamente –, dos relatos de caso individuais e dos estudos experimentais em animais. Pode-se ainda contar com o raciocínio clínico e fisiopatológico que possibilitem plausibilidade biológica das inferências quanto às possíveis associações, quando evidências menos refutáveis inexistirem (ROSENSTOCK et al., 2005).
Preocupado com o possível escrutínio que juízes, advogados e outras pessoas possam exercer sobre os prontuários e demais documentos médicos e amedrontado pela possibilidade de ser alvo de ações judiciais das partes reclamadas ou da hostilidade da comunidade dependente da Reclamada, o profissional de saúde pode muitas vezes adotar uma postura de distanciamento dos problemas de ordem ocupacional ou ambiental enfrentados por seus pacientes (SAMUELS, 1999).
O livro “Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde” cita Desoille et al. (1975), os quais afirmaram que “a comprovação deve basear-se em “argumentos que permitam a sua presunção, sem a existência de prova absoluta”. Ainda conforme essa literatura: “A noção de presunção na legislação de diferentes países visou a beneficiar o trabalhador e a evitar discussões intermináveis sobre essas relações” (apud MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE NO BRASIL, 2001). A mesma obra relaciona as seguintes perguntas para a investigação de nexo causal entre doença e trabalho:

“- História Ocupacional: há fatores ou situação de risco identificados e caracterizados?
- Há evidência de história clínica compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?
- Há dados epidemiológicos e/ou procedimentos complementares que excluem e/ou confirmam a hipótese de exposição e/ou de dano compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?”

De acordo com a Resolução/CFM n.º 1.488/1988, o estabelecimento da relação causal entre doença e trabalho é papel do médico, que deve considerar além do exame clínico (físico e mental) e dos exames complementares, os seguintes aspectos:

“• a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• o estudo do local de trabalho;
• o estudo da organização do trabalho;
• os dados epidemiológicos;
• a literatura atualizada;
• a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
• a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros;
• o depoimento e a experiência dos trabalhadores;
• os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.”

Os polimorfismos gênicos, responsáveis pela susceptibilidade aumentada aos efeitos tóxicos e pelas reações tóxicas idiossincrásicas, representam outro fator confundidor que deve ser considerado na análise dos desfechos (GRANDJEAN, 2008). As limitações inerentes aos métodos experimentais e epidemiológicos em Toxicologia, os longos períodos de latência entre a exposição a diversas substâncias e seus efeitos tóxicos, bem como o mal uso de marcadores biológicos de exposição e a obsolência dos limites oficiais de exposição também podem dificultar o estabelecimento dos diagnósticos de intoxicação (GRANDJEAN & BUDTZ-JØRGENSEN, 2007; GRANDJEAN, 2008; RITTER & ARBUCKLE, 2007). A ideologia de culpabilização da vítima é um caminho perigoso que pode ser trilhado a partir dos conhecimentos de Toxicogenética e que deve ser evitado (AYRES, 1984; BAUER, 2008). Infelizmente, a subjetividade dos critérios médicos atuais de definição de causalidade não tem encontrado em muitos casos o devido respaldo no direito trabalhista e ambiental, o que tem culminado em danos à saúde das pessoas e ao ambiente (CRANOR, 2006; GRANDJEAN, 2005; GRANDJEAN et al., 2005).


A disciplina da Toxicologia é relativamente recente. Não obstante, a capacidade da ciência em estabelecer relações de causalidade para os riscos existentes é de caráter limitado. Há apenas algumas décadas os centros especializados no atendimento médico de indivíduos expostos a agentes tóxicos (Poison Control Centers, ou Centros de Controle de Intoxicação) começaram a surgir. Outrossim, a associação entre exposições e efeitos pode demorar décadas para ocorrer, como ocorreu no caso da descoberta na década de 1980 da polineuropatia periférica tardia provocada por alguns inseticidas organofosforados, sintetizados desde o século XIX.
As investigações de causalidade são inerentemente presas a uma razão explicativa e obrigatoriamente reduzem o novo a um antigo: as causas. As regras lógicas do método científico, em geral, estão voltadas para esconder, ao invés de ressaltar, a singularidade paradoxa (“interferência no sinal”) (LIEBER, 1998).
A velocidade da ciência é infinitamente inferior à velocidade de síntese de novas substâncias utilizadas pela sociedade. A relação da sociedade com os riscos, o processo de determinação de causalidade associados a esses riscos e o impacto da governança de riscos no ambiente foi estudada por Ulrich Beck (1992), para quem a atribuição não-equânime do ônus da prova, exclusivamente ao trabalhador e o domínio da cientificidade no processo de determinação de causalidade, não apenas são situações injustas, como também são perigosas, no sentido de aumentar a presença dos riscos químicos para a sociedade.

Considerando a dimensão humana e social dos riscos químicos sobre a saúde humana, sobre a natureza e sobre os próprios processos de produção causadores do risco (“efeito bumerangue” ou “ricochete”), o estudo do processo contemporâneo de determinação de relação de causalidade entre exposições químicas e efeitos clínicos se faz importante, na medida em que novas propostas de conduta profissional possam ser sugeridas na abordagem desses casos – até mesmo no intuito de evitar uma epidemia de doenças ambientais e ocupacionais que possam levar ao caos no financiamento dos sistemas de saúde (LEFF, 2003; LEFF, 2006).

Estudos colaborativos entre profissionais das diferentes áreas poderiam contribuir para a compreensão das enfermidades tóxicas. Muitas vezes esses profissionais observam os mesmos fenômenos, mas posicionam-se longe demais para que se comuniquem de forma correta e produtiva. Enfermidades de etiologia tóxica cujo diagnóstico poderia ser feito sem muitas dificuldades não são diagnosticados. A oportunidade de prevenir novos casos freqüentemente é perdida (FELDMAN, 1999).

Os litígios judiciais em casos de exposição ocupacional a agentes químicos remetem a discussões sobre: a questão mente-corpo; a relação médico-paciente; a extrapolação da toxicidade em animais para humanos; os conflitos de interesse entre governo, indústria e ciência; a comunicação dos riscos e os possíveis fenômenos de "histeria de massa" ("mass hysteria") e "ignorância abençoada" ("blissful ignorance"); a iatrogenia em potencial atribuída à realização de testes psicométricos; o sistema econômico e suas conseqüências na saúde coletiva; e o possível uso ideológico das hipóteses fisiopatológicas. São fatores que podem dificultar a prática do médico do trabalho a escassez de evidências científicas em toxicologia humana, a baixa disponibilidade de treinamento em Neurotoxicologia Ocupacional e a possibilidade de ocorrência de retaliações oriundas da dependência econômica da parte reclamada ou de seus funcionários. Os riscos associados ao uso de substâncias químicas devem ser enfrentados através de programas interdisciplinares e interinstitucionais sistemáticos que permitam a tomada de decisões informadas e o aumento da produção científica nos países com maior uso de agentes neurotóxicos. A apreciação do nexo causal fundamentada na dicotomia Psicologia-Toxicologia pode causar iatrogenia ou ineficácia preventiva e terapêutica. Sugere-se a adoção de um atendimento multiprofissional, com abordagem biopsicossocial, no intuito de atender esses indivíduos adequadamente.