É importante destacar que intoxicações graves são mais comuns nos países em desenvolvimento, justamente onde a disponibilidade de exames complementares e o estabelecimento da relação dose-efeito é problemática (BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
Muitas vezes as exposições aos agentes químicos são desnecessárias, e só ocorrem devido à exploração do trabalho em condições insalubres e perigosas. Pode parecer uma teoria marxista, mas essa situação sugere ironicamente que o sistema econômico está se encarregando de explicar de algum modo por que motivo ele é causador ou agravador de doenças (NAVARRO e BERMAN, 1983). Conforme May (1997):
“O dinheiro motiva as pessoas, lubrifica a movimentação de recursos, mobiliza o talento e derruba algumas barreiras (...) Mas o dinheiro tem também um lado escuro; pode distrair, corromper, distorcer, e cruelmente excluir. O dinheiro é um empregado útil mas desobediente; às vezes, um mestre duro.”
Utilizando a criatividade e os conhecimentos científicos de forma adequada, a empresa que respeita o ambiente pode fornecer fortes retornos ao acionistas e também aumentar seus negócios ao encontrar-se com as necessidades humanas das sociedades em torno do mundo. Para Holiday, “focalizando na ciência, na intensidade do conhecimento, e na melhoria integrada da produtividade, esse novo tipo de estratégia é acompanhado por uma nova forma de medir o progresso quantitativamente”, sendo que “o crescimento sustentável deve ser visto não apenas como um programa para o desempenho ambiental melhorado, mas como uma maneira detalhada de fazer negócio, cujo valor econômico é imenso e abre novas oportunidades”. Espera-se que as companhias se conscientizem de que podem gerar valores substanciais agregados à sustentabilidade ao realçar a qualidade de vida em torno do mundo e ao proteger o ambiente (HOLLIDAY, 2001). Diante das pressões do governo e da indústria, cabe lembrar que Sexton et al. (1993, 1999) afirmam que para a conquista de uma justiça ambiental a pesquisa deve exercer um papel central no estabelecimento de decisões informadas, fundamentadas em estudos científicos confiáveis. Dieter et al. (1997) afirmam que as decisões regulatórias devem ser socialmente consensuais, mas que em geral, certos segmentos da sociedade consideram e toleram os efeitos adversos das exposições inevitáveis de formas diferentes entre si, gerando conflitos.
Dayan (1995) descreve meticulosamente as incertezas metodológicas dos estudos de avaliação de risco, assim como as dificuldades na epidemiologia das intoxicações. Também acredita que as influências políticas e empresariais são potenciais fontes de viés nas pesquisas. Denúncias contra os métodos de atribuição dos limites de tolerância e o possível comprometimento desses processos com os interesses industriais foram relatados (ZIEM e CASTLEMAN, 1989; CASTLEMAN e ZIEM, 1995).
Grieco (1993) reconhece que tais riscos de interferências ilegítimas são reais. Contudo, acredita que a ciência tem contribuído para promover a saúde ocupacional, apesar de todos os problemas enfrentados. O papel desempenhado por características subjetivas dos estudos toxicológicos deve congregar a indústria, os pesquisadores e o governo. Suposições e interpretações da avaliação de risco necessitam de perspectivas psicológicas, sociais e políticas mais abrangentes, com atenção a escolhas e valores éticos. Deve-se valorizar a interferência de fatores genéticos, biológicos e sociais. Decisões estritamente estatísticas são baseadas em uma entidade considerada abstrata para a sociedade e não consideram adequadamente os fatores interferentes citados (RICCIARDI, 2000).
Aceita-se o fato de que a percepção do risco e a referência a sintomas possam sofrer influência de uma certa histeria sobre a tecnologia química sem que haja sustentação teórica adequada (MACGREGOR e FLEMING, 1996). Por outro lado, acredita-se que efeitos sutis em populações expostas cronicamente ainda são desconhecidos (RAY, 2000), o que é preocupante, já que doenças ambientais freqüentemente se manifestam tanto através de problemas médicos comuns, quanto por sintomas inespecíficos (AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY, 1992).
Muitos estudos já foram realizados sobre a influência dos fatores psicossociais e ambientais como a produção e o consumo desenfreado sobre condições de saúde e, por consequência sobre o ambiente. Portanto, as débeis repostas para o enfrentamento compartilhado desses fatores é sintomática da falta de progressos em saúde pública e corroboram com a teoria de que a sustentabilidade talvez seja um mito (LINK e PHELLAN, 1996).
Por outro lado, é possível acreditar ainda que, por meio dos investimentos públicos e privados em educação ambiental, capacitação científica e inovação tecnológica, talvez seja possível contradizer essa previsão pessimista e que, num futuro breve, possamos conciliar os interesses primordias de promoção à saúde humana e proteção do ambiente com as necessidades não menos importantes de geração de riquezas e distribuição de renda em nossa sociedade.
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quarta-feira, 16 de dezembro de 2009
Filosofando sobre o estabelecimento de nexo causal em Toxicologia Clínica Ocupacional e Ambiental
Filosofando sobre o estabelecimento do nexo causal em pacientes "ocupacionais" e "ambientais", escrevi este texto no intuito de construir uma impensável conciliação positivista entre as perspectivas idealistas e materialistas vigentes no momento, altamente antagônicas e insuficientes. Espero que gostem. Tem um dejà vu reciclador aí, ok? Sintam-se avisados. Lá vai:
A idéia de causa-e-efeito tem um papel diário na vida cotidiana das pessoas e, de forma especial, nas ciências da saúde. A questão da causalidade tem sido discutida desde a Antigüidade Clássica pelos filósofos gregos até mais recentemente, entre pensadores como Newton, Leibniz, Hume e Stuart Mill. Todavia, mesmo após séculos de filosofia, um dilema persiste: não sabemos se a causalidade é parte da ordem natural do universo ou apenas um construto mental do qual as pessoas se utilizam para tentar compreender o que lhes acontece (AICKIN, 2002).
No campo da Medicina do Trabalho e da Epidemiologia, Ramazzini e Hamilton eram capazes de estabelecer o nexo causal com base nos relatos de caso e em relações de associação percebidas subjetivamente. Em suas épocas, não havia objeções ou questionamentos sobre a plausibilidade biológica da relação de causalidade, tampouco havia a exigência de estudos dos mecanismos de ação tóxica dos agentes químicos encontrados no local de trabalho – bastavam-lhes o status de especialista. O estabelecimento de relações entre causas e efeitos passou a ser progressivamente mais exigente, culminando na publicação do trabalho de Bradford Hill com os critérios para estabelecimento de relação de causalidade, o qual se tornou a base para a definição de diagnósticos de enfermidades ocupacionais e ambientais utilizados atualmente (FELDMAN, 1999; HILL, 1965; SCHAUMBURG, 2000; VALCIUKAS, 2002).
Diversos países têm uma disponibilidade deficiente de ferramentas diagnósticas e de serviços clínicos especializados em Toxicologia Ocupacional e Ambiental. Ademais, a educação médica contemporânea freqüentemente ignora assuntos relacionados à Toxicologia. Portanto, o estabelecimento da relação dose-efeito e do nexo causal em indivíduos com exposição química pode se tornar uma tarefa difícil para os profissionais envolvidos no atendimento desses pacientes (SAMUELS, 1999). Infere-se que em países como o Brasil é necessário o desenvolvimento de programas de toxicovigilância sistemáticos, interinstitucionais e interdisciplinares que possam avaliar sistematicamente as populações expostas e prevenir a ocorrência de novas intoxicações. Todavia, o processo de estabelecimento de relações de nexo causal nos casos de trabalhadores e moradores expostos é problemática, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o uso irregular de agentes químicos é mais intenso (LANDRIGAN, 1999; SAMUELS, 1999; BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
As controvérsias envolvendo causalidade tóxica são fomentadas às custas da divergência entre os critérios médicos e legais para a definição da causalidade, além da tradicional atribuição do ônus da prova ao cidadão reclamante (CRANOR, 2006). O estado-da-arte na determinação da causalidade ocupacional de enfermidades recomenda que a causalidade não seja binária, dicotômica, mas sim por meio de um espectro de diversas intensidades de relações de causalidade. A causalidade tóxica pode ocorrer de diversas maneiras não-excludentes, freqüentemente simultâneas: direta, precipitante, subjacente, agravante ou por proximidade. A atribuição de uma causa tóxica pode ser realizada por meio de diversos critérios somados: do relato do trabalhador, da coerência lógica na cronologia da história mórbida, da força das associações exposição-efeito e dose-resposta nos estudos epidemiológicos – quando analisados criticamente –, dos relatos de caso individuais e dos estudos experimentais em animais. Pode-se ainda contar com o raciocínio clínico e fisiopatológico que possibilitem plausibilidade biológica das inferências quanto às possíveis associações, quando evidências menos refutáveis inexistirem (ROSENSTOCK et al., 2005).
Preocupado com o possível escrutínio que juízes, advogados e outras pessoas possam exercer sobre os prontuários e demais documentos médicos e amedrontado pela possibilidade de ser alvo de ações judiciais das partes reclamadas ou da hostilidade da comunidade dependente da Reclamada, o profissional de saúde pode muitas vezes adotar uma postura de distanciamento dos problemas de ordem ocupacional ou ambiental enfrentados por seus pacientes (SAMUELS, 1999).
O livro “Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde” cita Desoille et al. (1975), os quais afirmaram que “a comprovação deve basear-se em “argumentos que permitam a sua presunção, sem a existência de prova absoluta”. Ainda conforme essa literatura: “A noção de presunção na legislação de diferentes países visou a beneficiar o trabalhador e a evitar discussões intermináveis sobre essas relações” (apud MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE NO BRASIL, 2001). A mesma obra relaciona as seguintes perguntas para a investigação de nexo causal entre doença e trabalho:
“- História Ocupacional: há fatores ou situação de risco identificados e caracterizados?
- Há evidência de história clínica compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?
- Há dados epidemiológicos e/ou procedimentos complementares que excluem e/ou confirmam a hipótese de exposição e/ou de dano compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?”
De acordo com a Resolução/CFM n.º 1.488/1988, o estabelecimento da relação causal entre doença e trabalho é papel do médico, que deve considerar além do exame clínico (físico e mental) e dos exames complementares, os seguintes aspectos:
“• a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• o estudo do local de trabalho;
• o estudo da organização do trabalho;
• os dados epidemiológicos;
• a literatura atualizada;
• a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
• a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros;
• o depoimento e a experiência dos trabalhadores;
• os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.”
Os polimorfismos gênicos, responsáveis pela susceptibilidade aumentada aos efeitos tóxicos e pelas reações tóxicas idiossincrásicas, representam outro fator confundidor que deve ser considerado na análise dos desfechos (GRANDJEAN, 2008). As limitações inerentes aos métodos experimentais e epidemiológicos em Toxicologia, os longos períodos de latência entre a exposição a diversas substâncias e seus efeitos tóxicos, bem como o mal uso de marcadores biológicos de exposição e a obsolência dos limites oficiais de exposição também podem dificultar o estabelecimento dos diagnósticos de intoxicação (GRANDJEAN & BUDTZ-JØRGENSEN, 2007; GRANDJEAN, 2008; RITTER & ARBUCKLE, 2007). A ideologia de culpabilização da vítima é um caminho perigoso que pode ser trilhado a partir dos conhecimentos de Toxicogenética e que deve ser evitado (AYRES, 1984; BAUER, 2008). Infelizmente, a subjetividade dos critérios médicos atuais de definição de causalidade não tem encontrado em muitos casos o devido respaldo no direito trabalhista e ambiental, o que tem culminado em danos à saúde das pessoas e ao ambiente (CRANOR, 2006; GRANDJEAN, 2005; GRANDJEAN et al., 2005).
A disciplina da Toxicologia é relativamente recente. Não obstante, a capacidade da ciência em estabelecer relações de causalidade para os riscos existentes é de caráter limitado. Há apenas algumas décadas os centros especializados no atendimento médico de indivíduos expostos a agentes tóxicos (Poison Control Centers, ou Centros de Controle de Intoxicação) começaram a surgir. Outrossim, a associação entre exposições e efeitos pode demorar décadas para ocorrer, como ocorreu no caso da descoberta na década de 1980 da polineuropatia periférica tardia provocada por alguns inseticidas organofosforados, sintetizados desde o século XIX.
As investigações de causalidade são inerentemente presas a uma razão explicativa e obrigatoriamente reduzem o novo a um antigo: as causas. As regras lógicas do método científico, em geral, estão voltadas para esconder, ao invés de ressaltar, a singularidade paradoxa (“interferência no sinal”) (LIEBER, 1998).
A velocidade da ciência é infinitamente inferior à velocidade de síntese de novas substâncias utilizadas pela sociedade. A relação da sociedade com os riscos, o processo de determinação de causalidade associados a esses riscos e o impacto da governança de riscos no ambiente foi estudada por Ulrich Beck (1992), para quem a atribuição não-equânime do ônus da prova, exclusivamente ao trabalhador e o domínio da cientificidade no processo de determinação de causalidade, não apenas são situações injustas, como também são perigosas, no sentido de aumentar a presença dos riscos químicos para a sociedade.
Considerando a dimensão humana e social dos riscos químicos sobre a saúde humana, sobre a natureza e sobre os próprios processos de produção causadores do risco (“efeito bumerangue” ou “ricochete”), o estudo do processo contemporâneo de determinação de relação de causalidade entre exposições químicas e efeitos clínicos se faz importante, na medida em que novas propostas de conduta profissional possam ser sugeridas na abordagem desses casos – até mesmo no intuito de evitar uma epidemia de doenças ambientais e ocupacionais que possam levar ao caos no financiamento dos sistemas de saúde (LEFF, 2003; LEFF, 2006).
Estudos colaborativos entre profissionais das diferentes áreas poderiam contribuir para a compreensão das enfermidades tóxicas. Muitas vezes esses profissionais observam os mesmos fenômenos, mas posicionam-se longe demais para que se comuniquem de forma correta e produtiva. Enfermidades de etiologia tóxica cujo diagnóstico poderia ser feito sem muitas dificuldades não são diagnosticados. A oportunidade de prevenir novos casos freqüentemente é perdida (FELDMAN, 1999).
Os litígios judiciais em casos de exposição ocupacional a agentes químicos remetem a discussões sobre: a questão mente-corpo; a relação médico-paciente; a extrapolação da toxicidade em animais para humanos; os conflitos de interesse entre governo, indústria e ciência; a comunicação dos riscos e os possíveis fenômenos de "histeria de massa" ("mass hysteria") e "ignorância abençoada" ("blissful ignorance"); a iatrogenia em potencial atribuída à realização de testes psicométricos; o sistema econômico e suas conseqüências na saúde coletiva; e o possível uso ideológico das hipóteses fisiopatológicas. São fatores que podem dificultar a prática do médico do trabalho a escassez de evidências científicas em toxicologia humana, a baixa disponibilidade de treinamento em Neurotoxicologia Ocupacional e a possibilidade de ocorrência de retaliações oriundas da dependência econômica da parte reclamada ou de seus funcionários. Os riscos associados ao uso de substâncias químicas devem ser enfrentados através de programas interdisciplinares e interinstitucionais sistemáticos que permitam a tomada de decisões informadas e o aumento da produção científica nos países com maior uso de agentes neurotóxicos. A apreciação do nexo causal fundamentada na dicotomia Psicologia-Toxicologia pode causar iatrogenia ou ineficácia preventiva e terapêutica. Sugere-se a adoção de um atendimento multiprofissional, com abordagem biopsicossocial, no intuito de atender esses indivíduos adequadamente.
A idéia de causa-e-efeito tem um papel diário na vida cotidiana das pessoas e, de forma especial, nas ciências da saúde. A questão da causalidade tem sido discutida desde a Antigüidade Clássica pelos filósofos gregos até mais recentemente, entre pensadores como Newton, Leibniz, Hume e Stuart Mill. Todavia, mesmo após séculos de filosofia, um dilema persiste: não sabemos se a causalidade é parte da ordem natural do universo ou apenas um construto mental do qual as pessoas se utilizam para tentar compreender o que lhes acontece (AICKIN, 2002).
No campo da Medicina do Trabalho e da Epidemiologia, Ramazzini e Hamilton eram capazes de estabelecer o nexo causal com base nos relatos de caso e em relações de associação percebidas subjetivamente. Em suas épocas, não havia objeções ou questionamentos sobre a plausibilidade biológica da relação de causalidade, tampouco havia a exigência de estudos dos mecanismos de ação tóxica dos agentes químicos encontrados no local de trabalho – bastavam-lhes o status de especialista. O estabelecimento de relações entre causas e efeitos passou a ser progressivamente mais exigente, culminando na publicação do trabalho de Bradford Hill com os critérios para estabelecimento de relação de causalidade, o qual se tornou a base para a definição de diagnósticos de enfermidades ocupacionais e ambientais utilizados atualmente (FELDMAN, 1999; HILL, 1965; SCHAUMBURG, 2000; VALCIUKAS, 2002).
Diversos países têm uma disponibilidade deficiente de ferramentas diagnósticas e de serviços clínicos especializados em Toxicologia Ocupacional e Ambiental. Ademais, a educação médica contemporânea freqüentemente ignora assuntos relacionados à Toxicologia. Portanto, o estabelecimento da relação dose-efeito e do nexo causal em indivíduos com exposição química pode se tornar uma tarefa difícil para os profissionais envolvidos no atendimento desses pacientes (SAMUELS, 1999). Infere-se que em países como o Brasil é necessário o desenvolvimento de programas de toxicovigilância sistemáticos, interinstitucionais e interdisciplinares que possam avaliar sistematicamente as populações expostas e prevenir a ocorrência de novas intoxicações. Todavia, o processo de estabelecimento de relações de nexo causal nos casos de trabalhadores e moradores expostos é problemática, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o uso irregular de agentes químicos é mais intenso (LANDRIGAN, 1999; SAMUELS, 1999; BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
As controvérsias envolvendo causalidade tóxica são fomentadas às custas da divergência entre os critérios médicos e legais para a definição da causalidade, além da tradicional atribuição do ônus da prova ao cidadão reclamante (CRANOR, 2006). O estado-da-arte na determinação da causalidade ocupacional de enfermidades recomenda que a causalidade não seja binária, dicotômica, mas sim por meio de um espectro de diversas intensidades de relações de causalidade. A causalidade tóxica pode ocorrer de diversas maneiras não-excludentes, freqüentemente simultâneas: direta, precipitante, subjacente, agravante ou por proximidade. A atribuição de uma causa tóxica pode ser realizada por meio de diversos critérios somados: do relato do trabalhador, da coerência lógica na cronologia da história mórbida, da força das associações exposição-efeito e dose-resposta nos estudos epidemiológicos – quando analisados criticamente –, dos relatos de caso individuais e dos estudos experimentais em animais. Pode-se ainda contar com o raciocínio clínico e fisiopatológico que possibilitem plausibilidade biológica das inferências quanto às possíveis associações, quando evidências menos refutáveis inexistirem (ROSENSTOCK et al., 2005).
Preocupado com o possível escrutínio que juízes, advogados e outras pessoas possam exercer sobre os prontuários e demais documentos médicos e amedrontado pela possibilidade de ser alvo de ações judiciais das partes reclamadas ou da hostilidade da comunidade dependente da Reclamada, o profissional de saúde pode muitas vezes adotar uma postura de distanciamento dos problemas de ordem ocupacional ou ambiental enfrentados por seus pacientes (SAMUELS, 1999).
O livro “Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde” cita Desoille et al. (1975), os quais afirmaram que “a comprovação deve basear-se em “argumentos que permitam a sua presunção, sem a existência de prova absoluta”. Ainda conforme essa literatura: “A noção de presunção na legislação de diferentes países visou a beneficiar o trabalhador e a evitar discussões intermináveis sobre essas relações” (apud MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE NO BRASIL, 2001). A mesma obra relaciona as seguintes perguntas para a investigação de nexo causal entre doença e trabalho:
“- História Ocupacional: há fatores ou situação de risco identificados e caracterizados?
- Há evidência de história clínica compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?
- Há dados epidemiológicos e/ou procedimentos complementares que excluem e/ou confirmam a hipótese de exposição e/ou de dano compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?”
De acordo com a Resolução/CFM n.º 1.488/1988, o estabelecimento da relação causal entre doença e trabalho é papel do médico, que deve considerar além do exame clínico (físico e mental) e dos exames complementares, os seguintes aspectos:
“• a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• o estudo do local de trabalho;
• o estudo da organização do trabalho;
• os dados epidemiológicos;
• a literatura atualizada;
• a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
• a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros;
• o depoimento e a experiência dos trabalhadores;
• os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.”
Os polimorfismos gênicos, responsáveis pela susceptibilidade aumentada aos efeitos tóxicos e pelas reações tóxicas idiossincrásicas, representam outro fator confundidor que deve ser considerado na análise dos desfechos (GRANDJEAN, 2008). As limitações inerentes aos métodos experimentais e epidemiológicos em Toxicologia, os longos períodos de latência entre a exposição a diversas substâncias e seus efeitos tóxicos, bem como o mal uso de marcadores biológicos de exposição e a obsolência dos limites oficiais de exposição também podem dificultar o estabelecimento dos diagnósticos de intoxicação (GRANDJEAN & BUDTZ-JØRGENSEN, 2007; GRANDJEAN, 2008; RITTER & ARBUCKLE, 2007). A ideologia de culpabilização da vítima é um caminho perigoso que pode ser trilhado a partir dos conhecimentos de Toxicogenética e que deve ser evitado (AYRES, 1984; BAUER, 2008). Infelizmente, a subjetividade dos critérios médicos atuais de definição de causalidade não tem encontrado em muitos casos o devido respaldo no direito trabalhista e ambiental, o que tem culminado em danos à saúde das pessoas e ao ambiente (CRANOR, 2006; GRANDJEAN, 2005; GRANDJEAN et al., 2005).
A disciplina da Toxicologia é relativamente recente. Não obstante, a capacidade da ciência em estabelecer relações de causalidade para os riscos existentes é de caráter limitado. Há apenas algumas décadas os centros especializados no atendimento médico de indivíduos expostos a agentes tóxicos (Poison Control Centers, ou Centros de Controle de Intoxicação) começaram a surgir. Outrossim, a associação entre exposições e efeitos pode demorar décadas para ocorrer, como ocorreu no caso da descoberta na década de 1980 da polineuropatia periférica tardia provocada por alguns inseticidas organofosforados, sintetizados desde o século XIX.
As investigações de causalidade são inerentemente presas a uma razão explicativa e obrigatoriamente reduzem o novo a um antigo: as causas. As regras lógicas do método científico, em geral, estão voltadas para esconder, ao invés de ressaltar, a singularidade paradoxa (“interferência no sinal”) (LIEBER, 1998).
A velocidade da ciência é infinitamente inferior à velocidade de síntese de novas substâncias utilizadas pela sociedade. A relação da sociedade com os riscos, o processo de determinação de causalidade associados a esses riscos e o impacto da governança de riscos no ambiente foi estudada por Ulrich Beck (1992), para quem a atribuição não-equânime do ônus da prova, exclusivamente ao trabalhador e o domínio da cientificidade no processo de determinação de causalidade, não apenas são situações injustas, como também são perigosas, no sentido de aumentar a presença dos riscos químicos para a sociedade.
Considerando a dimensão humana e social dos riscos químicos sobre a saúde humana, sobre a natureza e sobre os próprios processos de produção causadores do risco (“efeito bumerangue” ou “ricochete”), o estudo do processo contemporâneo de determinação de relação de causalidade entre exposições químicas e efeitos clínicos se faz importante, na medida em que novas propostas de conduta profissional possam ser sugeridas na abordagem desses casos – até mesmo no intuito de evitar uma epidemia de doenças ambientais e ocupacionais que possam levar ao caos no financiamento dos sistemas de saúde (LEFF, 2003; LEFF, 2006).
Estudos colaborativos entre profissionais das diferentes áreas poderiam contribuir para a compreensão das enfermidades tóxicas. Muitas vezes esses profissionais observam os mesmos fenômenos, mas posicionam-se longe demais para que se comuniquem de forma correta e produtiva. Enfermidades de etiologia tóxica cujo diagnóstico poderia ser feito sem muitas dificuldades não são diagnosticados. A oportunidade de prevenir novos casos freqüentemente é perdida (FELDMAN, 1999).
Os litígios judiciais em casos de exposição ocupacional a agentes químicos remetem a discussões sobre: a questão mente-corpo; a relação médico-paciente; a extrapolação da toxicidade em animais para humanos; os conflitos de interesse entre governo, indústria e ciência; a comunicação dos riscos e os possíveis fenômenos de "histeria de massa" ("mass hysteria") e "ignorância abençoada" ("blissful ignorance"); a iatrogenia em potencial atribuída à realização de testes psicométricos; o sistema econômico e suas conseqüências na saúde coletiva; e o possível uso ideológico das hipóteses fisiopatológicas. São fatores que podem dificultar a prática do médico do trabalho a escassez de evidências científicas em toxicologia humana, a baixa disponibilidade de treinamento em Neurotoxicologia Ocupacional e a possibilidade de ocorrência de retaliações oriundas da dependência econômica da parte reclamada ou de seus funcionários. Os riscos associados ao uso de substâncias químicas devem ser enfrentados através de programas interdisciplinares e interinstitucionais sistemáticos que permitam a tomada de decisões informadas e o aumento da produção científica nos países com maior uso de agentes neurotóxicos. A apreciação do nexo causal fundamentada na dicotomia Psicologia-Toxicologia pode causar iatrogenia ou ineficácia preventiva e terapêutica. Sugere-se a adoção de um atendimento multiprofissional, com abordagem biopsicossocial, no intuito de atender esses indivíduos adequadamente.
Críticas construtivas à prova do CREMESP
O Conselho Regional de Medicina divulgou em seu site os resultados da prova do CREMESP de 2009. Em princípio, trataria-se de uma iniciativa benéfica para a formação dos jovens médicos e para a sociedade que se serve de seus serviços. Mas os problemas surgem logo de cara. Já no subtítulo a chamada pernóstica: "Reprovados 56% dos estudantes de sexto ano de Medicina que realizaram o Exame do Cremesp em 2009". Uma tremenda forçada de barra, por vários motivos.
1) Muitas questões cobram memorização ao invés de raciocínio, isto é, tem um nível taxonômico baixo. Nos dias de hoje, com a informação facilmente acessível em palms e iPhones da vida, é uma perda de tempo forçar os estudantes a decorarem "verdades" que são logo ultrapassadas. Com o surgimento de evidências científicas cada vez melhores e mais numerosas, é fato que a "verdade" em medicina é efêmera, e o ritmo das descobertas nos campos do diagnóstico e do tratamento, é cada vez mais acelerado. Com isso, fica evidente que hoje o médico deve ser treinado a gerar hipóteses, compreender processos e resolver problemas, o que é cognitivamente muito superior à mera memorização de nomes e números. Algumas questões dessa prova do CREMESP foram tão na contramão da educação médica moderna, que dá até vergonha. Além de uma baixa representatividade do conteúdo que deveria estar no blueprinting da formação do médico brasileiro.
2) A análise psicométrica das questões foi superficial, anotando-se ao lado das questões mais erradas, apenas o índice de dificuldade. Em nenhum momento mencionou-se os procedimentos de validade e confiabilidade/fidedignidade. Sem a análise psicométrica mais profunda, que permita a validação e a verificação da precisão das questões, jamais poderia o CREMESP afirmar que houve "reprovações" ou "aprovações" na prova, especialmente considerando o propósito de "exame de ordem" inserido implicitamente nessa empreitada. Existem métodos sérios para determinação de "cut-offs" para decisões de aprovação/reprovação, como os métodos de Angoff, Hofstee, Ebel e suas modificações. A possibilidade de que essa prova seja usada para medir a competência profissional dos egressos de cursos de graduação em Medicina exige uma análise psicométrica mais séria que essa demonstrada no relatório divulgado.
3) Apesar de acreditar nos bons propósitos da prova, penso que para ela cumprir de forma adequada seus objetivos, é necessária uma extensa requalificação dos processos de confecção e correção do teste, que garantam a qualidade das questões e promovam mudanças benéficas às instituições avaliadas, com feedback detalhado. Caso contrário, será apenas um instrumento de propaganda negativa para a própria Medicina, seus cursos de graduação e todos os futuros profissionais.
Penso que, se aprimorada, essa prova poderá realmente ser utilizada para que se propõe. O problema é que, mesmo já estando no quinto ano de sua realização, essa prova ainda não mostrou a que veio. Coloco-me à disposição do CREMESP para ajudar na avaliação psicométrica da prova, incluindo o cálculo das matrizes de correlações, covariâncias, da análise fatorial e do alfa de Cronbach - medida da consistência interna do teste e principal método de estudo de confiabilidade de uma prova.
UPDATE (03 de abril de 2010):
Essa inquietação virou um trabalho científico, cujo resumo e referências bibliográficas estão aqui.
1) Muitas questões cobram memorização ao invés de raciocínio, isto é, tem um nível taxonômico baixo. Nos dias de hoje, com a informação facilmente acessível em palms e iPhones da vida, é uma perda de tempo forçar os estudantes a decorarem "verdades" que são logo ultrapassadas. Com o surgimento de evidências científicas cada vez melhores e mais numerosas, é fato que a "verdade" em medicina é efêmera, e o ritmo das descobertas nos campos do diagnóstico e do tratamento, é cada vez mais acelerado. Com isso, fica evidente que hoje o médico deve ser treinado a gerar hipóteses, compreender processos e resolver problemas, o que é cognitivamente muito superior à mera memorização de nomes e números. Algumas questões dessa prova do CREMESP foram tão na contramão da educação médica moderna, que dá até vergonha. Além de uma baixa representatividade do conteúdo que deveria estar no blueprinting da formação do médico brasileiro.
2) A análise psicométrica das questões foi superficial, anotando-se ao lado das questões mais erradas, apenas o índice de dificuldade. Em nenhum momento mencionou-se os procedimentos de validade e confiabilidade/fidedignidade. Sem a análise psicométrica mais profunda, que permita a validação e a verificação da precisão das questões, jamais poderia o CREMESP afirmar que houve "reprovações" ou "aprovações" na prova, especialmente considerando o propósito de "exame de ordem" inserido implicitamente nessa empreitada. Existem métodos sérios para determinação de "cut-offs" para decisões de aprovação/reprovação, como os métodos de Angoff, Hofstee, Ebel e suas modificações. A possibilidade de que essa prova seja usada para medir a competência profissional dos egressos de cursos de graduação em Medicina exige uma análise psicométrica mais séria que essa demonstrada no relatório divulgado.
3) Apesar de acreditar nos bons propósitos da prova, penso que para ela cumprir de forma adequada seus objetivos, é necessária uma extensa requalificação dos processos de confecção e correção do teste, que garantam a qualidade das questões e promovam mudanças benéficas às instituições avaliadas, com feedback detalhado. Caso contrário, será apenas um instrumento de propaganda negativa para a própria Medicina, seus cursos de graduação e todos os futuros profissionais.
Penso que, se aprimorada, essa prova poderá realmente ser utilizada para que se propõe. O problema é que, mesmo já estando no quinto ano de sua realização, essa prova ainda não mostrou a que veio. Coloco-me à disposição do CREMESP para ajudar na avaliação psicométrica da prova, incluindo o cálculo das matrizes de correlações, covariâncias, da análise fatorial e do alfa de Cronbach - medida da consistência interna do teste e principal método de estudo de confiabilidade de uma prova.
UPDATE (03 de abril de 2010):
Essa inquietação virou um trabalho científico, cujo resumo e referências bibliográficas estão aqui.
segunda-feira, 27 de julho de 2009
Nexo Causal em Neurotoxicologia Ocupacional
No dia desta palestra eu estava bem nervoso e a gravação ficou muito baixa. Mas meu impulso maior foi o fato de um dos anfitriões ter manifestado uma agressividade inimaginável sobre as pessoas que procuram auxílio médico após exposição à agentes químicos neurotóxicos, generalizando assim: "essas pessoas não tem nenhum efeito tóxico importante e só querem saber de processar alguém". Tive que usar na minha palestra na Conferência Internacional em Neurotoxicologia realizada em Rochester, NY - registrada no vídeo abaixo - um tom bem mais panfletário do que seria recomendável para a minha reputação. Mas eu tinha que dizer: o estudo da neurotoxicologia clínica não é uma preocupação desnecessária, muito pelo contrário.
Parte 1:
Parte 2:
Parte 3:
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