quarta-feira, 24 de fevereiro de 2010

Ciclo Circadiano, Melatonina e Depressão

Fiz esta palestra em pleno verão do Rio de Janeiro ano passado para alguns executivos estrangeiros que queriam saber minha opinião sobre a transmissão melatonérgica. Foi um bom momento, que quase mudou minha carreira pra longe da educação de futuros médicos. Hoje pensei que foi bom não ter dado certo.

Minha opinião é de que o novo agonista melatonérgico com antagonismo serotoninérgico seletivo para receptores 5-HT2C, a agomelatina, parece funcionar bem e com poucos efeitos colaterais se comparada a outros fármacos.

Penso que medicamentos com mecanismo de ação similar podem ser eventualmente úteis para uma parcela dos pacientes em que os problemas do sono estejam associados.

Porém, acompanho os relatos de usuários de agomelatina na internet (http://www.erowid.org) e os relatos são bem heterogêneos.

Há muita gente gostando da eficácia do medicamento e sua boa tolerabilidade quando comparado a antidepresivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os tricíclicos, mais antigos.

Por outro lado, sonolência excessiva e ansiedade paradoxal são experiências também descritas em alguns relatos.

Como não há um grupo controle (placebo) para comparação, não dá pra afirmar muita coisa ainda. Há muita "polifarmácia" nesses relatos pessoais (em inglês classificam a evidência oriunda desses relatos como "anecdotal"), o que deixa mais complicado defender ou acusar a agomelatina tanto de efeitos benéficos quanto maléficos.

Saiu um artigo no final de 2009 "tocando o sarrafo" na agomelatina e defendendo a volta dos tricíclicos, p(h)ode uma coisa dessas?

Não tinha link pra texto online e a redação era sofrível. No resumo, além de listar alguns efeitos colaterais conhecidos da agomelatina, como hepatotoxicidade, ele apontou que 3 dos 4 estudos realizados até a redação desse texto não mostraram eficácia da agomelatina. Todavia, penso que esse autor não tenha conseguido realizar uma meta-análise “desapaixonada”, mais isenta, e não a partir de opinião pessoal.

sexta-feira, 19 de fevereiro de 2010

"O Cortiço" e o tiro no pé: o caso das indústrias de agrotóxicos e seus esforços de marketing

Há algum tempo eu havia postado uma reportagem sobre agrotóxicos adulterados pela Milenia e a ação conjunta da Polícia Federal e da ANVISA.

Agora, depois de muito tempo do ocorrido, resolvi reproduzir nos links abaixo duas notícias encontradas no site da ANVISA, sobre irregularidades envolvendo a Syngenta - clique aqui - e a Bayer - clique aqui. Faço isso não apenas para ajudar a disseminar essa informação sobre certas práticas de alguns integrantes da indústria de agrotóxicos, mas também para compartilhar uma reflexão com vocês leitores.

É importante ressaltar que o setor produtor de agrotóxicos denomina seus produtos "defensivos agrícolas", na tentativa de tirar do nome desses produtos qualquer vestígio do seu potencial nocivo, apesar da legislação vigente que define claramente tais substâncias como agrotóxicos.

Ironicamente, logo após 1 milhão de quilos de agrotóxicos da Syngenta apreendidos pela ANVISA, a Revista Época oferece um prêmio ambiental para a mesma Syngenta...
Essa situação sui generis me fez lembrar daquele livro do Aluísio Azevedo, "O Cortiço", clássico escolar, em que, apesar do viés demasiadamente determinista-naturalista (e quiçá racista), ilustra de forma magistral a dissociação, o desacoplamento entre a prática pública e particular.

(SPOILER ALERT, não leia este parágrafo se não quiser estragar sua leitura do livro)

Em situação perfeitamente análoga a de certas empresas cujos esforços de relações públicas pretendem exaltar sua suposta responsabilidade socioambiental, o personagem central de "O Cortiço", João Romão, é homenageado como abolicionista benemérito logo após a escrava Bertoleza cometer o suicídio ao descobrir que sua carta de alforria era um engodo.

(FIM DO SPOILER ALERT. Você que incrivelmente passou pela escola incólume, sem ler "O Cortiço", pode retomar sua leitura a partir daqui)

Essa prática tem até nome em inglês ("decoupling" ou desacoplamento) e é definida em ciência organizacional, particularmente nos estudos de "nova teoria institucional", como "a criação e a manutenção de disparidades entre as políticas formais e as reais práticas organizacionais"(MEYER e ROWAN, 1977).

É como se funcionasse nas corporações a famosa "formação reativa" - o mecanismo de defesa do ego associado a inversão de comportamentos e sentimentos, de forma diametralmente oposta ao desejo real.

Pelo que temos visto de práticas corporativas inaceitáveis, é possível que, por psicologia reversa involuntária, a sociedade - que não é tão ingênua - perceba que essas iniciativas de marketing que procuram vender a imagem das empresas como cidadãs e éticas, podem ser, na verdade, uma mera estratégia de obtenção de legitimidade social.

Curioso notar que o caso da Syngenta chega às raiais do tragicômico: até Circuito de Viola eles estão patrocinando, com o beneplácito do Ministério da Cultura. Tem maior chancela oficial de que eles são "mocinhos"? Deve ter sido um êxtase para a empresa e responsáveis pela sua imagem corporativa.

Mais ingenuidade do que achar que as empresas são boazinhas e estão mais preocupadas com a saúde e o ambiente do que com seus lucros, só mesmo acreditar que o Estado é um paizão super legal e que todos os artigos científicos são livres de cooptação...

Não duvido que existam iniciativas verdadeiras de responsabilidade socioambiental; todavia, como é difícil verificar se a ética permeia todas as práticas corporativas e não apenas essas iniciativas que considero como "fachada", é possível que muitas pessoas se percam no fluxo de informação e acabem comprando a falsa imagem de "beneméritas" que essas empresas querem nos vender.

Como educador é meu dever acreditar no potencial de evolução de todos... Então quem sabe, aos poucos, a Syngenta, a Bayer e a Milenia não aprendem a fazer as coisas certas?

Só espero que nossa população com tão poucas oportunidades educacionais não acabe como a pobre Bertoleza - eviscerada por si mesma para não perder a liberdade, mas que bem lá no fundo, se colocou nessa situação fatal ao se deixar enganar pela conversa fiada do galã explorador sem escrúpulos que resolveu repentinamente virar "nobre".

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Caso os links saiam do ar, os textos estão abaixo:

Brasília, 28 de setembro de 2009 - 9h25
Fiscalização apreende agrotóxicos adulterados na Bayer

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária interditou, na última sexta-feira (24), 1 milhão de litros de agrotóxicos adulterados, em Belford Roxo (RJ). A fiscalização, realizada pela Agência com apoio da Polícia Federal, ao longo de toda semana passada na empresa Bayer, de origem alemã, identificou a produção de agrotóxicos com formulação adulterada, sem autorização dos órgãos competentes.
No total foram encontradas irregularidades em 12 agrotóxicos. O caso mais grave, identificado pela Agência, foi a importação do ingrediente ativo do agrotóxico Procloraz e a produção do agrotóxico comercial Sportak 450 EC, sem controle obrigatório de impurezas toxicologicamente relevantes. A falta desse controle pode causar câncer nos trabalhadores expostos ao agrotóxico e na população que ingere alimentos contaminados com tais produtos.

A interdição é valida por 90 dias, prazo em que os produtos não poderão ser produzidos nem comercializados. Caso sejam comprovadas as irregularidades, a empresa poderá pagar multa de até R$ 1,5 milhão por irregularidade.

No começo do ano, a Bayer, segunda maior empresa no segmento de agrotóxicos em todo mundo em 2008, teve o registro do agrotóxico Evidence (imidacloprido) cancelado. O produto, usado nas culturas de cana de açúcar e fumo, era produzido com adulteração na fórmula.

Adulteração

Agrotóxicos são produtos com alto risco para saúde e meio ambiente e, por isso, sofrem restrito controle de três órgãos de governo: Anvisa, IBAMA e Ministério da Agricultura. Alterações na fórmula desses produtos aumentam significativamente as chances do desenvolvimento de diversos agravos à saúde como câncer, toxicidade reprodutiva e desregulação endócrina em trabalhadores rurais e consumidores de produtos contaminados.

Só este ano, a Anvisa já apreendeu, 4,5 milhões de litros de agrotóxicos adulterados. As fiscalizações ocorrem, principalmente, quando são identificados indícios de irregularidades nos produtos acabados.

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Brasília, 5 de outubro de 2009 - 9h50
Fiscalização apreende 1 milhão de quilos de agrotóxicos na Syngenta

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) interditou cerca de 1 milhão de quilos de agrotóxicos com irregularidades e adulterações, na fábrica da empresa Syngenta, de origem suíça, em Paulínia (SP). Os problemas foram encontrados após fiscalização da Agência, realizada na última semana.

Após três dias nas instalações da maior empresa em vendas de agrotóxicos no Brasil e no mundo no ano de 2008, a equipe da Anvisa encontrou várias irregularidades na importação, produção e comércio de produtos agrotóxicos. A ação contou com apoio da Polícia Federal.

Do total de produtos interditados, 600 mil kg correspondiam a agrotóxicos e componentes com datas de fabricação e de validade adulteradas. Esses produtos não poderão ser utilizados ou comercializados até que se restituam as datas verdadeiras de produção e de validade.

A empresa também foi autuada por destruição total das etiquetas de identificação de lote, data de fabricação e de validade do agrotóxico Flumetralin Técnico Syngenta, igualmente interditado. Vários lotes do mesmo produto também foram interditados por apresentarem certificado de controle de impurezas sem assinatura, data da sua realização ou com data de realização anterior à produção do lote analisado.

O controle de impurezas toxicologicamente relevante no Flumetralin Técnico é obrigatório uma vez que tais impurezas são reconhecidamente carcinogênicas e capazes de provocar desregulação hormonal. Também foram interditados todos os lotes do produto PrimePlus, formulados com os lotes interditados do Flumetralin Técnico.

Outro produto técnico interditado com o certificado de análise insatisfatório (sem assinatura e sem a quantidade real de ingrediente ativo) foi o Score Técnico. Já o agrotóxico Verdadeiro 600 teve as embalagens interditadas por confundir o agricultor quanto ao perigo do produto. Apesar de ser da classe toxicológica mais restritiva, as cores dos rótulos do referido agrotóxico induziam o agricultor a concluir que o produto poderia ser pouco tóxico.

A Syngenta também foi autuada por venda irregular do agrotóxico Acarmate (Cihexatina). A fiscalização da Anvisa identificou que o produto, com venda restrita ao estado de São Paulo, era comercializado para outros estados.

A empresa foi notificada, ainda, a efetuar alterações no sistema informatizado que possui de modo que seja possível controlar efetivamente, lote a lote, a quantidade dos componentes utilizados nos Produtos Formulados. Dentro de 30 dias, a empresa está sujeita a nova fiscalização para verificação do cumprimento das condições estabelecidas na notificação.

As infrações encontradas podem ser penalizadas com a aplicação de multas de até R$1,5 milhão e com o cancelamento dos informes de avaliação toxicológica dos agrotóxicos em que foram identificadas tais irregularidades. Em caso de possibilidade de outras infrações além das administrativas, a Anvisa encaminha representação à Polícia Federal e ao Ministério Público Federal para possível investigação criminal.

Adulteração

Agrotóxicos são produtos com alto risco para saúde e meio ambiente e, por isso, sofrem restrito controle de três órgãos de governo: Anvisa, IBAMA e Ministério da Agricultura. Alterações na fórmula desses produtos aumentam significativamente as chances do desenvolvimento de diversos agravos à saúde como câncer, toxicidade reprodutiva e desregulação endócrina em trabalhadores rurais e consumidores de produtos contaminados.

Só este ano, a Anvisa já apreendeu, 5,5 milhões de litros de agrotóxicos adulterados. As fiscalizações ocorrem, principalmente, quando são identificados indícios de irregularidades nos produtos acabados.

quarta-feira, 10 de fevereiro de 2010

Farmacocinética básica

Esta aula de Farmacocinética é bem básica, mas auxilia um pouco o processo de aprendizagem do tema. Sugiro associar com exercícios de aplicação clínica. Aceito sugestões e colaborações para melhoria da aula, como sempre. Uma pena que durante a conversão para o slideshare, tenha havido uma mudança na cor dos títulos de amarelo para preto, o que prejudica um pouco a legibilidade.

Farmacovigilância básica

Se você sempre quis saber como identificar se uma manifestação clínica é um efeito colateral, esta aula é pra você. São informações básicas, incompletas, mas que podem ajudar a reflexão sobre o tema. Aceito sugestões para melhoria. Sintam-se livres para colaborar.

terça-feira, 29 de dezembro de 2009

formspring.me

Você continua um humorista de mão cheia como na época da universidade?

Essa resposta é séria. Continuo sim, porém com um caráter mais professoral. Por isso, as tiradas, apesar de mordazes, são cada vez mais motivadoras e inspiradoras do que em Florianópolis. Deve ser fruto do amadurecimento doloroso e precoce, pois os casos atendidos levam a isso naturalmente. Já pensei em fazer uma série de shows do tipo standup comedy só com o material oriundo de mais de 2000 casos de overdose atendidos. Seria hilário, mas teria que largar a medicina e mudar detalhes pitorescos que poderiam identificar as pessoas, para não atentar contra a ética profissional. Pena que daí perde a graça. Beijos zigomáticos.

Ask me anything

formspring.me

Ask me anything http://formspring.me/carloscollares

segunda-feira, 28 de dezembro de 2009

formspring.me

Oq vc acha de intoxicação por BPA contido em embalagens plasticas?

O BPA (bisfenol A) é um interfente endócrino (ou desregulador, ou ainda disruptor - em um anglicismo desaconselhável), com potencial anti-androgênico e pró-estrogênico. Além disso, o BPA é neurotóxico e carcinogênico. Há alguns anos, antes do BPA ter sua toxicidade melhor caracterizada e reconhecida, tive um paciente que cometeu suicídio após ter ingerido inadvertidamente certa quantidade de plástico derretido. Considerado paciente "psiquiátrico", não conseguia conviver com a perda da libido e a disfunção erétil que se sucederam. Hoje talvez ele poderia ter recebido algum tratamento mais eficaz. Um caso infelizmente emblemático que exemplifica como a compreensão da toxicidade de uma substância (relativaente recente no caso do BPA) pode ocorrer muitas décadas após sua introdução no mercado, o que prejudica a saúde das pessoas e dificulta o estabelecimento do nexo causal.

Ask me anything

quarta-feira, 16 de dezembro de 2009

Pacientes intoxicados ou em franco delírio psiquiátrico? Algumas considerações pessoais...

Atribuir às pessoas enfermas a culpa por sua condição é um hábito comum de autoridades humanas e de alegadas autoridades divinas. Infelizmente, ao se revelarem os mecanismos do controle emocional, até pouco tempo totalmente incógnitos, é possível que tais descobertas sejam utilizadas contra os indivíduos doentes a quem deveriam beneficiar. Por outro lado, uma revolução no modelo médico vigente poderia ser desencadeada. Na mesma medida em que mudanças profundas no modo de vida trazem a perspectiva de melhor qualidade de vida, elas são igualmente necessárias para cortar os crescentes custos da saúde coletiva, o principal objetivo na ideologia da "medicina financeira" (LEFF, 2001).

A insatisfação crescente com a medicina convencional é decorrente da insatisfação com a própria vida moderna. Esse fenômeno tem se traduzido na busca por várias terapias "alternativas", muitas vezes praticadas por leigos, que em alguns casos têm o objetivo de iludir pessoas enfermas. Tais práticas podem causar muito mais do que prejuízos financeiros; podem também causar danos físicos e psicológicos sérios - muitas vezes, irreversíveis. No caso de pacientes expostos a agentes químicos, a disseminação de informações sobre Toxicologia entre os médicos parece ser o único antídoto.

Concorda-se que mais pesquisas científicas de qualidade precisam ser feitas para testar as hipóteses fisiopatológicas suscitadas de causalidades tóxicas e psiquiátricas. Porém, a comprovação de qualquer hipótese não deve excluir as demais, já que a eventual explicação pode envolver a integração de diversos modelos (SULLIVAN Jr. et al., 2001).

Contudo, no momento em que correntes científicas diametralmente antagônicas durante décadas parecem iniciar um período de síntese, cabe aqui uma reflexão sobre o próprio método da argumentação científica. Sabe-se que a metodologia da argumentação e uma perspectiva de incredulidade e ceticismo são ingredientes essenciais de qualquer jornada intelectual, incluindo aquelas relacionadas com a arte e a ciência do cuidado médico. Uma abordagem científica sistemática baseada na verificação da validade de crenças, opiniões, percepções, dados e conhecimentos deve ser praticada e perpetuada. Tal abordagem deve ser valorizada justamente pelo fato de ser potencialmente incompleta, incorreta e mal-interpretada (RODNING, 1992).

Nesse contexto, deve-se ressaltar que a contestação da etiologia das intoxicações ocupacionais e ambientais distrai os pacientes dos objetivos terapêuticos e os empregadores dos objetivos preventivos, e que os cuidados psiquiátricos devem complementar os demais cuidados clínicos, ao invés de excluí-los (ESCOBAR et al., 2002; ENGEL Jr. et al., 2002). Atualmente, considera-se que a distinção entre transtornos "mentais" e "orgânicos" pode ser considerada uma prática anti-ética
(WRIGHT et al., 1998; CACIOPPO et al., 2000).

Parece ser possível dispensar sentimentos iconoclastas ao se prever que muitos dos expostos a agentes químicos e que foram diagnosticados como portadores de "histeria" ou "transtorno conversivo", ou ainda "transtorno delirante" e "parafrenia", serão brevemente considerados pessoas "realmente doentes", o que infelizmente ainda não são para parcela considerável dos profissionais médicos. Portanto, é possível se imaginar que simultaneamente sejam extintas as abordagens médicas inadequadas ainda hoje praticadas, que ignoram o impacto da enfermidade e, infelizmente, acabam por perpetuar situações de aniquilamento social.

Quando os pacientes que lhe solicitarem ajuda relatarem sua inglória peregrinação por vários consultórios médicos, irritados por terem sido considerados indivíduos “histéricos” ou "esquizofrênicos" e, frustrados por não terem suas limitações e sofrimentos resolvidos, lembre-se sempre, antes de efetuar um juízo de valor, das palavras de Micale (1995): “a história da histeria ilumina a história das idéias; em outras palavras, é a história de como entendemos a nossa própria mente”.

Ecopsicologia no combate à crescente prevalência de distúrbios mentais

Ecopsicologia é a disciplina que une os campos da Ecologia e da Psicologia. Seu objetivo é criar uma visão integral da saúde, incluindo nosso relacionamento com a Terra, nossa comunidade e nós mesmos. As relações entre saúde e sistema econômico também são abordadas. Em um ensaio, Kanner e Gomes (1995) afirmam que nos dias de hoje a dominação “se transforma em uma maneira de negar a dependência, uma dependência que é definida culturalmente como uma falha e uma humilhação (...)”. A dominação é percebida pela sociedade “como uma parte natural e inevitável da vida”. O domínio sobre a biosfera também é discutido: “dominando a biosfera e tentando controlar processos naturais, nós podemos manter a ilusão de que somos radicalmente autônomos."

Considerando a crescente prevalência de transtornos psiquiátricos, pode-se fazer uma analogia com a interpretação de Glendenning (1995) para a dissociação, que seria um mecanismo de defesa do ego contra a violação traumática de nosso relacionamento com a Terra, “expulsando-a de nossa experiência dolorosa para nos tornarmos inconsciente dela”. A natureza, que deveria ser a fonte primária de satisfação, acabaria sendo fonte de comportamentos autodestrutivos ao ser negligenciada, corrompida e indisponibilizada. Sem poder usufruir da natureza, a sociedade seria conduzida à “fontes secundárias de prazer, como as drogas, a violência, o álcool os produtos de consumo e as máquinas em geral”.

Ou seja: doses maciças de natureza e convívio social poderiam, em tese, ajudar muito mais que alguns miligramas de venlafaxina - sem as desvantagens dos efeitos colaterais. Apesar do meu relativo ceticismo em relação a essa magnitude da importância creditada a essa teoria, meu ceticismo é ainda muito maior em relação à panacéia atribuída à psicofarmacologia atual.

Teoria da cognição de Santiago e a relação mente-corpo

Ao rever os novos conceitos propostos por Gregory Bateson e elaborados mais extensivamente por Humberto Maturana e por Francisco Varela na chamada Teoria da Cognição de Santiago (também conhecida como Biologia do Conhecer), Capra (1997) atentou para as implicações revolucionárias desse novo conceito da mente.

O fundamento central da teoria de Santiago é a identificação da cognição, o processo do saber, com o processo da vida. A cognição, segundo Maturana e Varela, pode ser entendida como a atividade envolvida na geração e na autoperpetuação dos sistemas vivos. Incluiria a percepção, a emoção, a linguagem, o pensamento conceitual, o comportamento, e todos os atributos restantes da consciência humana.

Segundo Capra, a teoria de Santiago da cognição "é a primeira teoria científica que supera realmente a divisão cartesiana entre mente e matéria, o que representaria dois aspectos complementares do fenômeno da vida, uma conexão inseparável entre o processo e a estrutura”. Além disso, “os sistemas nervoso, endócrino e imunológico estão sendo reconhecidos cada vez mais como um complexo e uma rede interconectada”.

Maturana e Varela (1991) afirmam que o sistema imunológico necessita ser compreendido como uma rede autônoma, cognitiva, responsável pela identidade "molecular" do corpo. Esse campo, denominado “imunologia cognitiva”, pode proporcionar novas aplicações clínicas para uso em diversas doenças imunológicas.

Para os autores, “uma visão sofisticada do conceito de saúde não se desenvolverá até que nós compreendamos o sistema nervoso e o sistema imunológico como dois sistemas cognitivos de interação, dois cérebros em conversação contínua".
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