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Este artigo traduzido faz parte dos meus estudos de doutorado. Ele fornece um referencial teórico importante para estudantes e professores...

quarta-feira, 16 de dezembro de 2009

Filosofando sobre o estabelecimento de nexo causal em Toxicologia Clínica Ocupacional e Ambiental

Filosofando sobre o estabelecimento do nexo causal em pacientes "ocupacionais" e "ambientais", escrevi este texto no intuito de construir uma impensável conciliação positivista entre as perspectivas idealistas e materialistas vigentes no momento, altamente antagônicas e insuficientes. Espero que gostem. Tem um dejà vu reciclador aí, ok? Sintam-se avisados. Lá vai:

A idéia de causa-e-efeito tem um papel diário na vida cotidiana das pessoas e, de forma especial, nas ciências da saúde. A questão da causalidade tem sido discutida desde a Antigüidade Clássica pelos filósofos gregos até mais recentemente, entre pensadores como Newton, Leibniz, Hume e Stuart Mill. Todavia, mesmo após séculos de filosofia, um dilema persiste: não sabemos se a causalidade é parte da ordem natural do universo ou apenas um construto mental do qual as pessoas se utilizam para tentar compreender o que lhes acontece (AICKIN, 2002).
No campo da Medicina do Trabalho e da Epidemiologia, Ramazzini e Hamilton eram capazes de estabelecer o nexo causal com base nos relatos de caso e em relações de associação percebidas subjetivamente. Em suas épocas, não havia objeções ou questionamentos sobre a plausibilidade biológica da relação de causalidade, tampouco havia a exigência de estudos dos mecanismos de ação tóxica dos agentes químicos encontrados no local de trabalho – bastavam-lhes o status de especialista. O estabelecimento de relações entre causas e efeitos passou a ser progressivamente mais exigente, culminando na publicação do trabalho de Bradford Hill com os critérios para estabelecimento de relação de causalidade, o qual se tornou a base para a definição de diagnósticos de enfermidades ocupacionais e ambientais utilizados atualmente (FELDMAN, 1999; HILL, 1965; SCHAUMBURG, 2000; VALCIUKAS, 2002).
Diversos países têm uma disponibilidade deficiente de ferramentas diagnósticas e de serviços clínicos especializados em Toxicologia Ocupacional e Ambiental. Ademais, a educação médica contemporânea freqüentemente ignora assuntos relacionados à Toxicologia. Portanto, o estabelecimento da relação dose-efeito e do nexo causal em indivíduos com exposição química pode se tornar uma tarefa difícil para os profissionais envolvidos no atendimento desses pacientes (SAMUELS, 1999). Infere-se que em países como o Brasil é necessário o desenvolvimento de programas de toxicovigilância sistemáticos, interinstitucionais e interdisciplinares que possam avaliar sistematicamente as populações expostas e prevenir a ocorrência de novas intoxicações. Todavia, o processo de estabelecimento de relações de nexo causal nos casos de trabalhadores e moradores expostos é problemática, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o uso irregular de agentes químicos é mais intenso (LANDRIGAN, 1999; SAMUELS, 1999; BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
As controvérsias envolvendo causalidade tóxica são fomentadas às custas da divergência entre os critérios médicos e legais para a definição da causalidade, além da tradicional atribuição do ônus da prova ao cidadão reclamante (CRANOR, 2006). O estado-da-arte na determinação da causalidade ocupacional de enfermidades recomenda que a causalidade não seja binária, dicotômica, mas sim por meio de um espectro de diversas intensidades de relações de causalidade. A causalidade tóxica pode ocorrer de diversas maneiras não-excludentes, freqüentemente simultâneas: direta, precipitante, subjacente, agravante ou por proximidade. A atribuição de uma causa tóxica pode ser realizada por meio de diversos critérios somados: do relato do trabalhador, da coerência lógica na cronologia da história mórbida, da força das associações exposição-efeito e dose-resposta nos estudos epidemiológicos – quando analisados criticamente –, dos relatos de caso individuais e dos estudos experimentais em animais. Pode-se ainda contar com o raciocínio clínico e fisiopatológico que possibilitem plausibilidade biológica das inferências quanto às possíveis associações, quando evidências menos refutáveis inexistirem (ROSENSTOCK et al., 2005).
Preocupado com o possível escrutínio que juízes, advogados e outras pessoas possam exercer sobre os prontuários e demais documentos médicos e amedrontado pela possibilidade de ser alvo de ações judiciais das partes reclamadas ou da hostilidade da comunidade dependente da Reclamada, o profissional de saúde pode muitas vezes adotar uma postura de distanciamento dos problemas de ordem ocupacional ou ambiental enfrentados por seus pacientes (SAMUELS, 1999).
O livro “Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde” cita Desoille et al. (1975), os quais afirmaram que “a comprovação deve basear-se em “argumentos que permitam a sua presunção, sem a existência de prova absoluta”. Ainda conforme essa literatura: “A noção de presunção na legislação de diferentes países visou a beneficiar o trabalhador e a evitar discussões intermináveis sobre essas relações” (apud MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE NO BRASIL, 2001). A mesma obra relaciona as seguintes perguntas para a investigação de nexo causal entre doença e trabalho:

“- História Ocupacional: há fatores ou situação de risco identificados e caracterizados?
- Há evidência de história clínica compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?
- Há dados epidemiológicos e/ou procedimentos complementares que excluem e/ou confirmam a hipótese de exposição e/ou de dano compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?”

De acordo com a Resolução/CFM n.º 1.488/1988, o estabelecimento da relação causal entre doença e trabalho é papel do médico, que deve considerar além do exame clínico (físico e mental) e dos exames complementares, os seguintes aspectos:

“• a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• o estudo do local de trabalho;
• o estudo da organização do trabalho;
• os dados epidemiológicos;
• a literatura atualizada;
• a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
• a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros;
• o depoimento e a experiência dos trabalhadores;
• os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.”

Os polimorfismos gênicos, responsáveis pela susceptibilidade aumentada aos efeitos tóxicos e pelas reações tóxicas idiossincrásicas, representam outro fator confundidor que deve ser considerado na análise dos desfechos (GRANDJEAN, 2008). As limitações inerentes aos métodos experimentais e epidemiológicos em Toxicologia, os longos períodos de latência entre a exposição a diversas substâncias e seus efeitos tóxicos, bem como o mal uso de marcadores biológicos de exposição e a obsolência dos limites oficiais de exposição também podem dificultar o estabelecimento dos diagnósticos de intoxicação (GRANDJEAN & BUDTZ-JØRGENSEN, 2007; GRANDJEAN, 2008; RITTER & ARBUCKLE, 2007). A ideologia de culpabilização da vítima é um caminho perigoso que pode ser trilhado a partir dos conhecimentos de Toxicogenética e que deve ser evitado (AYRES, 1984; BAUER, 2008). Infelizmente, a subjetividade dos critérios médicos atuais de definição de causalidade não tem encontrado em muitos casos o devido respaldo no direito trabalhista e ambiental, o que tem culminado em danos à saúde das pessoas e ao ambiente (CRANOR, 2006; GRANDJEAN, 2005; GRANDJEAN et al., 2005).


A disciplina da Toxicologia é relativamente recente. Não obstante, a capacidade da ciência em estabelecer relações de causalidade para os riscos existentes é de caráter limitado. Há apenas algumas décadas os centros especializados no atendimento médico de indivíduos expostos a agentes tóxicos (Poison Control Centers, ou Centros de Controle de Intoxicação) começaram a surgir. Outrossim, a associação entre exposições e efeitos pode demorar décadas para ocorrer, como ocorreu no caso da descoberta na década de 1980 da polineuropatia periférica tardia provocada por alguns inseticidas organofosforados, sintetizados desde o século XIX.
As investigações de causalidade são inerentemente presas a uma razão explicativa e obrigatoriamente reduzem o novo a um antigo: as causas. As regras lógicas do método científico, em geral, estão voltadas para esconder, ao invés de ressaltar, a singularidade paradoxa (“interferência no sinal”) (LIEBER, 1998).
A velocidade da ciência é infinitamente inferior à velocidade de síntese de novas substâncias utilizadas pela sociedade. A relação da sociedade com os riscos, o processo de determinação de causalidade associados a esses riscos e o impacto da governança de riscos no ambiente foi estudada por Ulrich Beck (1992), para quem a atribuição não-equânime do ônus da prova, exclusivamente ao trabalhador e o domínio da cientificidade no processo de determinação de causalidade, não apenas são situações injustas, como também são perigosas, no sentido de aumentar a presença dos riscos químicos para a sociedade.

Considerando a dimensão humana e social dos riscos químicos sobre a saúde humana, sobre a natureza e sobre os próprios processos de produção causadores do risco (“efeito bumerangue” ou “ricochete”), o estudo do processo contemporâneo de determinação de relação de causalidade entre exposições químicas e efeitos clínicos se faz importante, na medida em que novas propostas de conduta profissional possam ser sugeridas na abordagem desses casos – até mesmo no intuito de evitar uma epidemia de doenças ambientais e ocupacionais que possam levar ao caos no financiamento dos sistemas de saúde (LEFF, 2003; LEFF, 2006).

Estudos colaborativos entre profissionais das diferentes áreas poderiam contribuir para a compreensão das enfermidades tóxicas. Muitas vezes esses profissionais observam os mesmos fenômenos, mas posicionam-se longe demais para que se comuniquem de forma correta e produtiva. Enfermidades de etiologia tóxica cujo diagnóstico poderia ser feito sem muitas dificuldades não são diagnosticados. A oportunidade de prevenir novos casos freqüentemente é perdida (FELDMAN, 1999).

Os litígios judiciais em casos de exposição ocupacional a agentes químicos remetem a discussões sobre: a questão mente-corpo; a relação médico-paciente; a extrapolação da toxicidade em animais para humanos; os conflitos de interesse entre governo, indústria e ciência; a comunicação dos riscos e os possíveis fenômenos de "histeria de massa" ("mass hysteria") e "ignorância abençoada" ("blissful ignorance"); a iatrogenia em potencial atribuída à realização de testes psicométricos; o sistema econômico e suas conseqüências na saúde coletiva; e o possível uso ideológico das hipóteses fisiopatológicas. São fatores que podem dificultar a prática do médico do trabalho a escassez de evidências científicas em toxicologia humana, a baixa disponibilidade de treinamento em Neurotoxicologia Ocupacional e a possibilidade de ocorrência de retaliações oriundas da dependência econômica da parte reclamada ou de seus funcionários. Os riscos associados ao uso de substâncias químicas devem ser enfrentados através de programas interdisciplinares e interinstitucionais sistemáticos que permitam a tomada de decisões informadas e o aumento da produção científica nos países com maior uso de agentes neurotóxicos. A apreciação do nexo causal fundamentada na dicotomia Psicologia-Toxicologia pode causar iatrogenia ou ineficácia preventiva e terapêutica. Sugere-se a adoção de um atendimento multiprofissional, com abordagem biopsicossocial, no intuito de atender esses indivíduos adequadamente.
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